Demencia en el párkinson: síntomas, causas y tratamiento

La demencia en el párkinson, o demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (PDD, por sus siglas en inglés), es el deterioro de las capacidades mentales, lo bastante importante como para limitar la vida diaria, que aparece en una persona que ya tiene la enfermedad de Parkinson. No todas las personas con párkinson la desarrollan, pero es frecuente: alrededor de una de cada cuatro la tiene en un momento dado, y el riesgo crece con los años de enfermedad. No se parece del todo al Alzheimer: afecta antes a la atención, la planificación y la percepción del espacio que a la memoria.

Sobre la escritura: según FundéuRAE, «enfermedad de Parkinson» lleva mayúscula, y «párkinson» va en minúscula y con tilde cuando se usa solo, como nombre común.

Qué es la demencia en el párkinson

La enfermedad de Parkinson es, según MedlinePlus, un trastorno del movimiento que aparece cuando las neuronas no producen suficiente dopamina, pero no afecta solo al movimiento. La guía de la Sociedad Española de Neurología (SEN, 2018) describe los problemas cognitivos como un continuo: desde cambios sutiles, que solo se ven con un examen formal, hasta la demencia, pasando por una fase de deterioro cognitivo leve del párkinson.

Los criterios del grupo de trabajo de la Movement Disorder Society (Emre y colaboradores, 2007) hablan de demencia cuando, con un párkinson ya establecido, hay un deterioro de inicio lento en más de un área mental (atención, planificación, percepción espacial, memoria o lenguaje), peor que el nivel previo y lo bastante grave como para limitar la vida social, laboral o el cuidado personal, con independencia de los síntomas motores.

Diferencia con la demencia con cuerpos de Lewy

Comparten los mismos cambios en el cerebro, depósitos de la proteína alfa-sinucleína, y se distinguen sobre todo por cuál aparece primero. La página sobre la demencia con cuerpos de Lewy explica la «regla del año»; aquí solo añadimos que la guía de la SEN la considera hasta cierto punto arbitraria y que es probable que sean la misma enfermedad con dos formas de comienzo. Tampoco es una enfermedad «pura» en todos los casos: en un estudio de 103 personas seguidas hasta la autopsia, las lesiones que explicaban la demencia en el párkinson fueron las de la demencia con cuerpos de Lewy en el 38 %, las del Alzheimer en el 32 % y cuerpos de Lewy solo en la sustancia negra en el 24 %.

A cuántas personas afecta

Las cifras varían según la definición, la edad y el tiempo de seguimiento (la guía de la SEN cita entre el 16 y el 25 % de las personas con párkinson):

Entre quienes ya tienen un deterioro cognitivo leve, una revisión de 2019 (39 estudios, 4.011 personas) estimó que el 20 % (IC 95 %: 13 a 30) evoluciona a demencia en tres años, mientras que el 28 % vuelve a una cognición normal.

Síntomas

No todas las personas tienen todos. Según la guía de la SEN y los criterios de 2007:

• Atención y planificación. Cuesta concentrarse, seguir varias conversaciones, organizar una tarea en pasos o resolver un problema nuevo.
• Percepción del espacio. Dificultad para calcular distancias, orientarse o interpretar lo que se ve. Para explorarla se usan pruebas de dibujo, como el test del reloj.
• Lenguaje. Cuesta encontrar las palabras: están, pero resulta difícil acceder a ellas, según la Parkinson's Foundation.
• Alucinaciones visuales y fluctuaciones. Más en alucinaciones en personas mayores. En el estudio de autopsias de 2006, las fluctuaciones cognitivas, las alucinaciones visuales y auditivas, la depresión y los trastornos del sueño distinguieron la demencia del párkinson de la del Alzheimer.
• Apatía, depresión y ansiedad. Son muy frecuentes, con y sin demencia, y pueden empeorar el rendimiento mental.
• Sueño. Somnolencia diurna y otros trastornos. Entre quienes sobrevivieron 20 años en el estudio de Sídney, el 70 % tenía somnolencia excesiva de día y el 74 % alucinaciones.

La memoria no falla como en el Alzheimer

La guía de la SEN indica que al principio predominan los fallos de atención, de planificación y de percepción, y que los de memoria son menos importantes y mejoran con pistas: el dato suele recuperarse si se ayuda a buscarlo, mientras que en el Alzheimer el problema típico es que la información no llegó a guardarse. Hay que matizarlo: la propia guía dice que los fallos de almacenamiento y de lenguaje, más propios del Alzheimer, sí son característicos del paso del deterioro leve a la demencia.

Qué aumenta el riesgo

Casi todo son estudios observacionales: indican asociación, no que cambiarlos reduzca el riesgo.

• Edad y tipo de párkinson. La edad avanzada y la forma con más rigidez y lentitud que temblor, según los criterios de 2007. En CamPaIGN predijeron la demencia la edad, la intensidad de los síntomas motores, unos déficits cognitivos de tipo «cortical posterior» (percepción y espacio) y una variante del gen MAPT.
• Equilibrio, alucinaciones y tensión baja al ponerse de pie. En una revisión de 32 estudios de cohortes (Guo, 2019), el riesgo relativo de deterioro cognitivo fue de 3,76 con inestabilidad al andar (intervalo muy amplio, de 1,36 a 10,40), de 3,09 con alucinaciones y de 2,98 con hipotensión ortostática.
• Salud cardiovascular y hábitos. La enfermedad cerebrovascular, la diabetes, la obesidad, la enfermedad cardiaca, el alcohol y el tabaco se asociaron a un riesgo algo mayor (riesgos relativos de 1,3 a 1,5). Cuidarlos es razonable, pero no hay ensayos que demuestren que evite la demencia en el párkinson.

La guía de la SEN añade que el gen APOE4 probablemente sea un factor de riesgo, pero la mayoría de los casos no tienen antecedentes familiares.

Cómo se diagnostica

Es un diagnóstico clínico: según la guía de la SEN, ningún análisis de sangre ni de líquido cefalorraquídeo lo confirma. El neurólogo suele:

1. Hablar con la persona y con un familiar que sepa cómo era antes: es la parte más importante.
2. Comprobar los criterios: párkinson establecido, deterioro en más de un área y repercusión en la vida diaria que no se explique solo por lo motor. Si el perfil es atípico, la demencia es «posible» en lugar de «probable».
3. Usar pruebas breves adaptadas al párkinson. La SEN recomienda instrumentos específicos o validados, como el MoCA o la PD-CRS, porque el Mini-Mental es poco sensible a los fallos de planificación.
4. Descartar otras causas con análisis (tiroides, vitamina B12) y una prueba de imagen, y revisar la medicación: anticolinérgicos, benzodiacepinas, amantadina y agonistas dopaminérgicos pueden causar o agravar los problemas cognitivos.
5. Tratar lo tratable. La depresión, la apatía, la psicosis y los trastornos del sueño pueden contribuir al deterioro, que puede ser menor una vez tratados.

Tratamiento

No hay un tratamiento que cure o frene la enfermedad, pero sí medidas para los síntomas, que coordina el neurólogo.

Rivastigmina y otros inhibidores de la colinesterasa

La ficha técnica de Exelon cápsulas incluye la demencia leve a moderadamente grave en el párkinson idiopático. Indica que no se ha investigado en la demencia grave, que el efecto fue mayor con demencia moderada o alucinaciones visuales, que puede empeorar el temblor y que solo debe iniciarse si un cuidador controla la toma. Más detalles en la página de la rivastigmina.

En el ensayo principal (541 personas, 24 semanas), el grupo con rivastigmina mejoró 2,1 puntos en la escala ADAS-cog, de 70 puntos, y el grupo con placebo empeoró 0,7: una mejora moderada, similar a la de los ensayos en el Alzheimer. Tuvieron náuseas el 29,0 % frente al 11,2 %, vómitos el 16,6 % frente al 1,7 % y temblor el 10,2 % frente al 3,9 %.

La revisión Cochrane de 2012 (seis ensayos, 1.236 personas; cuatro, en demencia por párkinson) concluyó que los inhibidores de la colinesterasa mejoran la valoración global, la cognición, la conducta y las actividades diarias; en el Mini-Mental, la diferencia fue de 1,09 puntos. Los efectos adversos fueron más frecuentes que con placebo con la rivastigmina, pero no de forma significativa con el donepezilo. La SEN considera que ambos parecen eficaces y que el donepezilo se toleró mejor.

Antipsicóticos y medicación

La guía NICE sobre demencia advierte de que, en la demencia por párkinson y en la demencia con cuerpos de Lewy, los antipsicóticos pueden empeorar los síntomas motores y a veces causar reacciones graves de sensibilidad. La guía NICE del párkinson recomienda buscar un desencadenante de las alucinaciones y los delirios; no tratarlos si se toleran bien; reducir, con consejo de un especialista, la medicación del párkinson que pueda haberlos provocado; y no ofrecer olanzapina. Para el párkinson sin deterioro cognitivo contempla quetiapina y, si no basta, clozapina; con demencia, remite a la guía de demencia, que solo contempla un antipsicótico si hay riesgo de daño o sufrimiento intenso. La SEN coincide en reservarlos y desaconseja los típicos. Tienes más en medicamentos para la agitación en el Alzheimer.

No ajustes ni dejes la medicación del párkinson por tu cuenta. NICE pide que cualquier reducción la decida un especialista, que debe tener en cuenta los posibles efectos de la retirada.

Qué más ayuda

La SEN reconoce que no hay pruebas claras de las terapias no farmacológicas en esta demencia, pero las considera razonables para los síntomas neuropsiquiátricos, porque los fármacos tienen un perfil de seguridad pobre. Tratar la depresión, la apatía y el mal sueño y revisar la medicación son pasos concretos.

Seguridad, conducción y vida diaria

• Caídas y salud. Entre quienes llevaban 20 años de enfermedad en el estudio de Sídney, el 87 % había sufrido caídas, el 48 % tenía tensión baja sintomática al ponerse de pie y el 48 % atragantamientos. Pregunta a tu médico por la prevención y lee caídas y demencia.
• Conducir. Los fallos de atención y de percepción del espacio, y la somnolencia, afectan a la conducción; NICE aconseja no conducir a quien tiene somnolencia diurna o sueño de aparición brusca. Aborda el tema pronto con el neurólogo; en cómo tratar a una persona con Alzheimer tienes cómo plantear esta y otras decisiones.

Cuidar a quien cuida

La demencia añade a los problemas de movimiento un cuidado más exigente. Pedir ayuda y repartir tareas no es un lujo: lee sobre el síndrome del cuidador quemado.

Cuándo consultar al médico

Pide cita con el neurólogo, o con tu médico de familia si aún no lo tienes, si una persona con párkinson presenta cambios en la atención, la memoria o la conducta que afecten a su día a día, alucinaciones, apatía o tristeza persistentes o somnolencia intensa, o si la familia está preocupada. Según la Parkinson's Foundation, el párkinson no causa cambios bruscos en el funcionamiento mental: si la confusión aparece de golpe, la causa probable es otra, a veces tratable (por ejemplo, una infección o un efecto de la medicación), y requiere atención rápida. Tienes más pautas en cuándo consultar al médico.

Llama al 112 si la confusión o la desorientación aparecen de repente y de forma distinta a lo habitual, sobre todo si se acompañan de dolor de cabeza intenso, dificultad para hablar, pérdida de fuerza en un lado del cuerpo, fiebre o convulsiones.